Equipo
Roles de los integrantes del equipo
• Fomentar el trabajo en equipo del grupo.
• Es quien se vincula con el equipo directivo para difundir los logros y dificultades, solicitando el apoyo logístico en la solución de problemas según sea el caso.
• Coordina a médicos en las atenciones que se requieran según sea el caso.
• Formula un plan de trabajo participativo anual.
• Lidera los informes y resúmenes, que se enviarán a atención primaria, especialistas, tribunales, empleando el formulario de salud biopsicosocial, lo que implica incorporar la información que aportan los integrantes del Equipo.
• Coordina Inter consultas, exámenes y/o procedimientos que requieran Compra de Servicio o sean de difícil resolución.
• Realiza seguimiento del Plan de trabajo trimestral diseñado.
• Establece las prioridades de las necesidades de salud a ser resueltas.
• Realiza atención clínica en atención abierta según necesidades de salud.
• Realiza atención cerrada mientras sea posible según distribución de actividad en Sala.
• Presenta Caso Clínico a Comité de Ética si existen dilemas como por ejemplo, limitación del esfuerzo terapéutico, medidas de protección, orden de no reanimar, etc.
• Aplica protocolo de ingreso del paciente a programa.
• Presentación del paciente a equipo Naneas.
• Completa planilla Excel de cada paciente que ingresa.
• Coordina las citaciones a especialidad según las necesidades del caso.
• Preparación de cartola de ingreso a programa.
• Identifica las urgencias inmediatas a resolver según sea el caso.
• Entrega de cuadernos de coordinación.
• Preparación planilla de insumos por paciente.
• Gestión de adquisición de insumos.
• Entrega de insumos.
• Educación y contención a padres y cuidadores.
• Participación en reuniones semanales NANEAS.
• Participación en la redacción de actas de cada reunión.
• Gestión de equipos e insumos definidos.
• Participa en visita domiciliaria con la evaluación de objetivos propios de la enfermera.
• Participa en talleres a realizar durante el año.
• Participa en la realización de conmemoraciones del día del niño y navidad entre otros.
• Apoyo y contención a familiares ante la pérdida del ser querido.
• Acompañamiento.
• Gestión para entrevista de cierre ante la pérdida.
• Evaluación social familiar.
• Evaluación psicosocial.
• Coordinación con médicos tratantes de los casos con el objetivo de informar procedimientos realizados.
• Registrar intervención social en Ficha Clínica.
• Emisión de Informe Social cuando corresponda, para ser remitido al médico tratante y en los casos de tratarse de usuarios de Oxigeno y/o pacientes ostomizados.
• Coordinación con la Red Escolar, de Salud, de Justicia, Infancia y Teletón, si el caso lo amerita.
• Asistencia a reunión de Equipo de salud NANEAS.
• Rescate de inasistentes a través de la coordinación con la Red de Salud, Infancia y/o escolar.
• Realización de visitas domiciliarias por temas específicos que interesen al Equipo de Salud.
• Coordinación con la APS y Hospitales de la Red para la realización de visitas domiciliarias, de los NANEAS alejados de nuestro Centro de Salud y de los cuales se desconozca realidad familiar.
• Entrega de Ayudas Técnicas para los NANEAS.
• Pago de pasajes a los familiares y/o cuidador de NANEAS, cuando se requiera del beneficio.
• Participación en la realización de conmemoraciones del día del niño y navidad entre otros.
• Participación en talleres a realizar durante el año.
• Evaluación psicosocial y habilidades parentales.
• Detección de estresores y niveles de sobrecarga en el Sistema familiar o cuidador del niño(a) y/o hermanos.
• Coordinar con Ps. Graciela Carrasco (no debiera ir, pues puede cambiar) la atención psicológica para la madre, el padre o cuidador del niño (a) y/o adolescente cuando se requiera.
• Apoyar a las familias cuando se presenten situaciones de crisis, como fallecimiento del paciente, cirugías, nacimiento de hermanos, separación de los padres, etc.
• Efectuar talleres grupales dirigidos a padres y/o cuidadores del niño (a) y/o adolescente enfocados a la promoción de estrategias de afrontamiento y autocuidado.
A NIVEL INDIVIDUAL:
• Atención psicológica al niño (a) y/o hermano cuando corresponda.
• Conformación de vínculo terapéutico.
• Evaluación clínica al niño y/o hermanos, según requerimiento.
• Delimitación del problema y motivo de consulta.
• Co-construcción de los objetivos de intervención.
A NIVEL ADMINISTRATIVO:
• Registrar en ficha clínica intervención psicológica.
• Participar en reuniones semanales del Equipo de Salud NANEAS.
• Registro de usuarios en atención en Salud Mental.
• Visitas domiciliares con el Equipo NANEAS.
• Entrega educación nutricional y contención a los a padres o cuidadores.
• Colabora con la obtención de los insumos nutricionales especiales si el paciente lo requiere.
• Consulta nutricional incluye:
• Anamnesis nutricional.
• Encuesta alimentaria.
• Evaluación de parámetros antropométricos.
• Diagnóstico nutricional.
• Indicaciones de alimentación.
• Participación en reunión semanal NANEAS.
• Participación en reuniones de ingreso.
• Participación en las evaluaciones biopsicosociales.
• Rehabilitación Respiratoria :
• Facilitar la eliminación de secreciones traqueobronquiales.
• Disminuir resistencia de la Vía Aérea.
• Reducir trabajo Respiratorio.
• Mejorar el intercambio gaseoso.
• Aumentar la tolerancia al ejercicio.
• Rehabilitación Motriz:
• Entregar tratamiento de los desordenes del movimiento y alteración de la postura.
• Evitar deformidades y movimientos musculares.
• Coordinación con personal paramédico para cambios de posición.
• Evaluación de correcto uso de prótesis, ortesis y ayuda técnica.
• Educación en el manejo integral del niño por parte de la familia.
• Participación en reunión semanal NANEAS.
• Participación en reunión semanal NANEAS.
• Evaluación fonoaudiológica de la deglución y la comunicación.
• Historia clínica.
• Evaluación del control motor global y oral (CMO).
• Evaluación indirecta y directa de la deglución.
• Evaluación de los procesos motores básicos del habla (PMBH)
• Evaluación de los niveles del lenguaje (fonético/fonológico, semántico, morfosintáctico y pragmático).
• Rehabilitación fonoaudiológica de la deglución y/o comunicación.
• Técnicas compensatorias, facilitadoras y actividades neuromusculares.
• CMO en plano frontal y/o rotatorio.
• PMBH.
• Niveles del lenguaje.
Rendimientos
a) INGRESO:
Evaluación biopsicosocial: 1 paciente por hora (Equipo multidisciplinario).
Visitas domiciliarias 1 hora por familia más 30min de trayecto.
Evaluación individual:
• Médico: Ingresos 1 paciente por hora y controles 2 por hora
• Enfermera: Ingresos 1 paciente por hora y controles 3 por hora
• Nutricionista: Ingresos 1 paciente por hora y controles 3 por hora
• Fonoaudióloga: 1 paciente por hora.
• Psicóloga: 1 paciente por hora
• Asistente Social: Ingresos 2 pacientes por hora y controles 3 por hora
b) CONTROL:
• Médico: 2 por hora.
• Nutricionista: 3 por hora.
• Enfermera: 3 por hora.
• Psicóloga: 45 minutos por usuario.
• Fonoaudióloga: 2 por hora.
• Asistente social: 2 por hora
Se hacen coordinaciones profesionales según necesidad de pacientes, contando con 30 min semanales. EJ: Interconsultas, solicitudes de ayudas a Intendencia, Gobernación, Alcaldías, TELETON, Hospital Gustavo Fricke.
Reuniones de difusión con equipo directivo, comunidad y equipos de salud hospitalario.
Reuniones para celebraciones cómo por ejemplo de día del niño y navidad.
LUGAR DE ATENCIÓN:
En CRD, Unidad del Niño, y Unidad de Emergencia según necesidad del Paciente
Visitas domiciliarias
Las visitas se realizarán para ingreso al Programa en los usuarios que residan en las localidades de Quillota, La Cruz, San Pedro y Limache con el objetivo de efectuar una evaluación biopsicosocial de las condiciones y necesidades de la familia, de manera de generar un acercamiento más personal e integral al caso. Cabe mencionar que en las localidades distintas de las antes mencionadas se gestionará apoyo con la Atención Primaria.
En los casos de los usuarios que ya pertenezcan al Programa, según la gravedad y situación del caso, se realizará una evaluación para acompañar y monitorizar la evolución de las estrategias implementadas, de manera de conocer las necesidades actuales en salud, para gestionar y facilitar técnicas de afrontamiento y derivación correspondientes.
Atención intrahospitalaria
La mejoría de la capacidad resolutiva ambulatoria reduce costos y mejora la calidad de vida de los niños y sus familias. Esto se obtiene, al tener acceso permanente a elementos mínimos de diagnóstico y monitorización. Naturalmente, estos elementos dependerán del diagnóstico y de las posibilidades que se logren implementar en nuestra institución en conjunto con las redes comunitarias.
Las hospitalizaciones deben ser escasas y breves, para evitar la sensación rutinaria de que “no se puede hacer nada más”, protegiendo el mejor crecimiento y desarrollo, evitando contribuir a profundizar aun más el deteriorar la condición basal del niño; así como reducir los costos y el contagio intrahospitalario.
Al ingreso se debe revisar los aportes vitamínicos, el calendario de vacunas, la forma de relación familia/niño, el cumplimiento de los tratamientos de mantención y controles de especialidad, el logro de las metas de crecimiento y desarrollo (en especial en el área neurológica), así como el descarte de otras patologías eventuales.
La atención debe contar con protocolos, flujogramas y normas escritas accesibles, comprensibles, aceptables y factibles, difundidas al personal responsable de entregar la atención a los pacientes.
En las indicaciones de ingreso se debe considerar los requerimientos kinésicos, nutricionales, fonoaudiológicos, así como también la conveniencia de recurrir a servicio social e integrar a la familia al cuidado intrahos¬pitalario.
Otro aspecto que mejora la capacidad resolutiva, es la continuidad en el equipo de atención. Este debe tener un conocimiento cabal de cada paciente y su familia, fundamental en NANEAS, ya que la forma de presentación de una misma patología o evento, va a ser diferente y con semiología propia en cada niño.
La prevención de infecciones, el estímulo de los hábitos y forma de vida propia, así como el autocuidado, deben ser incorporados desde el momento del ingreso y reforzados durante toda la hospitalización. Las hospitalizaciones de más de dos semanas deberán evaluar semanalmente el estado nutritivo, incluyendo eventualmente, la medición del perímetro craneano. Una vez a la semana se debe hacer un listado de los problemas del niño, consignando el avance en la solución o manejo, pesquisando la aparición de patologías agregadas como anemia o deterioro de la deglución.
Se debe considerar permanentemente la posibilidad de alta lo más pronto posible, estableciendo las coordinaciones con el consultorio de origen, solicitando apoyo con el equipo de cabecera de su domicilio y, dejar constancia de necesidades con satisfacción pendiente para resolverlas lo más inmediato posible. A su vez, es fundamental establecer los controles con el médico tratante, posteriores al alta médica.
Talleres
Redactar talleres dirigidos a los familiares de los pacientes NANEAS (Salud mental).
Equipo
De izquierda a derecha; Vanessa García (nutricionista), María Ignacia Suazo (fonoaudióloga), Viviana Cancino (enfermera), Rose Marie Aravena (pediatra), Luz Aedo (kinesióloga), Andrea Bañados (psicóloga), Sandra González (asistente social)